Рахит у грудничков

Классификация

Современная медицина подразделяет рахит на три степени:

Рахит 1 степени (легкий). При таком рахите у ребенка заметны небольшие нарушения со стороны нервной системы, незначительные мышечные проблемы (например, тонус), а также не более двух симптомов со стороны костной системы (например, относительное размягчение черепных костей). Обычно эта степень сопровождает самую начальную стадию развития рахита.

Рахит 2 степени (средний). При этом заболевании у малыша симптомы со стороны костного скелета выражены умеренно, также фиксируются нарушения нервной системы (перевозбуждение, повышенная активность, беспокойство), иногда могут прослеживаться проблемы с работой внутренних органов.

Рахит 3 степени (тяжелый)

При такой степени недуга поражается несколько фрагментов костной системы, а, кроме того, имеются выраженные нервные нарушения, поражения внутренних органов, появление так называемого рахитического сердца – смещения этого важного органа вправо из-за расширения желудочков и деформации грудной клетки. Обычно бывает достаточно одного этого признака, чтобы ребенку автоматически был поставлен диагноз «рахит 3 степени».

Течение рахита оценивается по трем параметрам:

  • Острая стадия. При ней у ребенка есть только нарушения минерализации костей и проявления нарушений со стороны нервной системы. Обычно эта стадия развивается в первые полгода жизни ребенка.
  • Подострая стадия. Она обычно сопровождает вторые полгода самостоятельной жизни малыша. На этой стадии очевидными становятся не только нарушения минерализации костей (остеомаляция), но и разрастание остеоидной ткани.
  • Волнообразная стадия (рецидивирующая). При ней в костях откалываются нерастворенные соли кальция. Заметить это можно только на рентгеновском снимке. Обычно о такой стадии можно говорить тогда, когда при остром рахите у ребенка находят такие солевые отложения, что свидетельствует о том, что однажды в активной форме он уже перенес рахит, а значит, имеет место рецидив болезни. Встречается такая стадия чрезвычайно редко.

Большое значение в формировании прогноза и определении объема медицинской помощи для конкретного ребенка играет и период, в течение которого развивается недуг:

  • Начальный период. Считается, что он стартует, когда ребенку исполняется 1 месяц и заканчивается, когда малышу исполняется 3 месяца. Это максимальные значения. На деле начальный период рахита может длиться и две недели, и месяц, и полтора. В это время происходит снижение в анализах крови содержания фосфора, хотя уровень кальция может оставаться вполне нормальным. Периоду характерны признаки заболевания первой степени.
  • Период разгара болезни. Длиться такой период может максимум от полугода до девяти месяцев, как правило, в возрасте 1 года у ребенка разгар переходит на «новый уровень». В крови заметно снижение кальция и фосфора, выражен дефицит витамина D.
  • Период репарации. Это период восстановления, он может длиться достаточно долго — до полутора лет. В это время на рентгеновских снимках врачи будут видеть остаточные признаки рахита. В анализах крови будет прослеживаться явный дефицит кальция, но это будет скорее благоприятный признак — кальций уходит в кости, идет на восстановление. Уровень фосфора будет нормальным. В этот период из-за ухода кальция в костную ткань могут наблюдаться судороги.
  • Период остаточных явлений. Конкретными временными рамками этот период не ограничивается, кальций и фосфор в анализах крови — в норме. Изменения, которые вызвала активная стадия рахита, могут самостоятельно восстановиться, а могут оставаться.

Проявления рахита

Первые признаки рахита могут появляться уже на 2-3 месяце жизни малыша, а у недоношенных детей еще раньше. Часто первыми симптомами болезни (так называемый начальный период рахита), которые замечают родители, бывают нарушения сна (сон становится беспокойным, тревожным, со вздрагиваниями), раздражительность, плаксивость, частые вздрагивания ребенка даже при негромком звуке. У малыша появляется повышенная потливость, особенно во время сна или кормления. Наиболее сильно потеют лицо и волосистая часть головы. Из-за сдвигов в обменных процессах в организме пот становится «кислым», раздражает кожу, при этом ребенок начинает тереть голову о подушку, что вызывает облысение затылка. Моча тоже может иметь кислый запах и раздражать кожу малыша, вызывая нередко появление опрелостей. Осматривая ребенка, врач, как правило, отмечает небольшое размягчение костей черепа, образующих края большого родничка и швов. Если на данном этапе не начато лечение и не устранены причины, способствующие развитию рахита, то клинические проявления болезни начинают постепенно нарастать, а у ребенка появляются выраженные костные изменения.

Период разгара болезни чаще всего приходится на конец первого полугодия жизни малыша. К мягкости и податливости краев большого родничка присоединяется размягчение костей черепа — появляется уплощение затылка, возникает асимметрия головы. В результате избыточного разрастания некальцифицированной костной ткани (рост которой в норме прекращается после кальцификации) у ребенка начинают выступать лобные и теменные бугры, а череп приобретает своеобразную форму. Кроме того, на ребрах появляются уплотнения в виде «рахитических четок», а на запястьях в виде «рахитических браслетов». Во втором полугодии жизни, когда нарастает нагрузка на кости, появляются искривления позвоночника («рахитический горб»), грудной клетки (она может быть вдавлена внутрь или выбухает), таза (узкий неправильной формы таз («плоскорахитический таз»). С началом самостоятельной ходьбы у малышей часто искривляются ноги, принимая О-образную и реже Х-образную форму, развивается плоскостопие. Особенно хорошо видны костные деформации на рентгеновских снимках, однако из-за побочных действий на организм это исследование у маленьких детей проводится очень редко и только по строгим показаниям.

В это же время, кроме отчетливых костных изменений, развивается снижение мышечного тонуса (мышечная гипотония). В результате слабости мышц появляются большой живот («лягушачий» живот), повышенная подвижность в суставах, ребенок начинает задерживаться в развитии моторных навыков (поздно начинает переворачиваться на живот и спину, сидеть, ползать, стоять, ходить).

Кроме того, у детей с проявлениями рахита запаздывает прорезывание зубов, нередко происходит нарушение работы внутренних органов: легких, сердца, желудочно-кишечного тракта (склонность к запорам). Из-за снижения иммунитета дети начинают часто болеть респираторными инфекциями.

Однако постепенно отмечается стихание симптомов болезни — наступает период выздоровления. При этом улучшается самочувствие ребенка, исчезают изменения со стороны нервной системы и внутренних органов, ребенок начинает лучше сидеть, стоять, ходить, однако нарушения мышечного тонуса и костные деформации сохраняются еще длительное время, некоторые — сохраняются на всю жизнь.

Нормализация в крови уровня кальция и фосфора свидетельствует о переходе болезни в неактивную фазу — период остаточных явлений, когда уже нет признаков активного рахита, но сохраняются деформации со стороны костей — большая голова, деформированная грудная клетка, узкий таз, плоскостопие, неправильный прикус.

Причины заболевания

Быстрый рост и активное развитие крохи в первые 3 года жизни обуславливают высокую потребность его организма в строительном материале. Малышу в этом возрасте нужно намного больше кальция и фосфора, нежели более старшим детям, а тем более взрослым.

Недостаточное содержание этих веществ в крови может возникать как по причине ограниченного поступления их с пищей, так и нарушения процесса всасывания в кишечнике, обусловленного нехваткой витамина D.

Как только начинается дефицит этих микроэлементов в крови, они вымываться из костей. Поэтому правильным будет утверждение, что основной причиной рахита является недостаток в организме витамина D, соединений кальция и фосфора.

Ввиду того, что заболевание встречается до сих пор, каждая мама должна знать, почему появляется рахит и как излечить его.

 Недуг могут провоцировать следующие факторы:

  • недоношенность;
  • многоплодная беременность;
  • большой вес младенцев при рождении;
  • раннее искусственное вскармливание неадаптированными детскими смесями или коровьим молоком;
  • недостаток ультрафиолета;
  • ограничение двигательной активности малыша (тугое пеленание);
  • злоупотребление прикормом, богатым углеводами (манная каша);
  • строгая вегетарианская диета;
  • заболевания ЖКТ или незрелость ферментов, которые ухудшают всасываемость кальция и фосфора в кишечнике;
  • смуглая кожа малыша, в этом случае витамин Д плохо вырабатывается в кожных покровах;
  • наследственные нарушения обмена веществ;
  • врожденные аномалии развития печени и почек;
  • прием некоторых противосудорожных средств или глюкокортикоидов.

Называя главной причиной рахита дефицит витамина D в организме малыша, необходимо учитывать, что не существует четко выверенной определенной суточной его нормы, употребление которой может однозначно гарантировать защиту от болезни.

Дозировка витамина D варьирует в зависимости от возраста ребенка, условий жизни, питания и, что немаловажно, от цвета кожи. Чем светлее кожа крохи, тем больше витамина D она способна вырабатывать

Это является одной из причин распространенности рахита в странах Африки.

Лучше всего вырабатывается витамин D под влиянием ультрафиолета у рыжеволосых ребятишек со светлой кожей. Такому ребенку достаточно 10 минутного ежедневного пребывания в тени в ясную погоду, чтобы в коже синтезировалось необходимое количество этого витамина.

Диагностика

Поставить диагноз «Рахит» опытный врач может, как говориться, на глаз, но для подтверждения диагноза все-таки необходимо пройти одно простое исследование – анализ мочи по Сулковичу. Это качественная проба на кальций в моче, взятой у малыша перед первым утренним кормлением. Для проведения анализа следует подготовиться (приобрести мочеприемник, чтобы было удобнее собирать мочу ребенка, сделать некоторые ограничения в питании и т.д.).

В тяжелых случаях, когда врачам необходимо выяснить степень нарушения фосфорно-кальциевого обмена и глубину поражения костной ткани, больному проводится более обширное обследование, включающее:

  • Анализы крови на электролиты (кальций и фосфор), активность щелочной фосфатазы (показатель разрушения костной ткани), а также метаболиты витамина Д.
  • Определение содержания кальция и фосфора в суточной моче.
  • УЗИ костей предплечья.
  • Рентгенографию (в последнее время применяется редко).

Симптомы рахита у грудничка

Симптомы такого заболевания как рахит у ребенка до года обнаружить сложно. Ребенок постоянно подгибает ручки, ножки. Это для него природно и потому заметить появление искривлений трудно. Они определяются только до полугода, когда происходит минерализация костей. На отсутствие строительного материала организм откликается резко и явно подает сигналы.

Болезнь развивается несколькими стадиями.

С двух месяцев на протяжении трех-четырех недель доктор может определить начало рахита – сбои начинаются в центральной нервной системе судорогами, раздражением в мышцах. Такая стадия лечится успешно, потому можно обойтись без последствий.1. На дефицит витамина Д прежде всего откликается нервная система малыша. Он становитсявялый, апатичный, хуже ест, и спит, нередко плачет.2. Ребенок больше потеет, особенно лобик, когда он плачет или сосет грудь. Мокрое пятно около головы, пока он спит.3.Появляется кожный зуд. Исшаркаются и скатаются волосы на затылке – будет маленькая залысина. Не оставляйте это без внимания, у вас появился повод задать педиатру вопрос на очередном осмотре.Вышеописанное – очень показательные симптомы ранней стадии рахита у грудничков.4. Следом начнется мышечная гипотония. Малыш начинает держать головку и поворачиваться со спинки на животик позже своих сверстников. Записываться в ряды ползунков такие детки тоже не спешат.5. Крайне медленно закрывается родничок.6. Зубы также не торопятся появляться по расписанию (оговоримся, что расписанию достаточно условному, ведь индивидуальность малышей никто не отменял). Однако сам по себе этот фактор обязательно нужно учитывать в комплексе с другими признаками.7. Возможна анемия.8. Если все предыдущие симптомы, рассмотренные в комплексе, не насторожили вас, то развивается стадия, называемая «периодом разгара». В этом случае начинается деформация костей. Область грудной клетки выступает вперед, ребра утолщаются, увеличиваются лучезапястные суставы, узкий, неправильной формы таз. Когда ребенок встанет на ноги и сделает первые шаги – кости ног искривятся. 

Малыши, прошедшие болезнь в стадии разгара, приходят в норму очень долго. И они чаще подвержены различным заболеваниям, переходящие в хронические.Деткам после года необходимы лечебные мероприятия с физиотерапевтическими процедурами, лечебными упражнениями и ваннами, массажем, приемом лекарств, специальной диетой с повышенным кальцием.Следует пристально наблюдаться у врачей и трехлетнему ребенку с симптомами рахита. Если родители упорно стремятся избавить его от опасного недуга, обеспечивают ему полезное питание, адекватные спортивные нагрузки, то недуг уйдет, не оставив после себя и следа.Встречаются также рахитоподобные заболевания, являющиеся результатом дефицита витамина D и некоторые даже невозможно излечить. Это патологии – нефрокальциноз,синдром де Тони-Дебре-Фанкони, фосфатдиабет. Дефицит железа, магния, цинка, патология почек, нарушения работы печени, протоков желчи также влияют на его всасывание.

https://youtube.com/watch?v=-7cN7p_7yx0

Какие дети находятся в группе риска

Нельзя сказать, что для всех детей существует единая норма потребления витамина D. Нужно учитывать индивидуальные особенности организма, климатические условия, место проживания, характер питания, образ жизни, цвет кожи, массу тела. Если все эти условия нарушены комплексно, тогда можно говорить о высоком риске и предпосылках для развития рахита.

Груднички на искусственном вскармливании. Если кроха находится на естественном кормлении, мамам особенно волноваться не стоит (при условии, что они полноценно питаются). Потому что ребенок получает витамин D и все важные микроэлементы в необходимом количестве из маминого молока. Рахит у детей-искусственников был актуальной темой лет тридцать тому назад, когда смеси были менее адаптированы. В современном искусственном питании достаточно кальция, фосфора и витамина D. Однако их усвоение (по сравнению с грудным молоком) несколько затруднено.

Недоношенные малыши. Даже если грудничок получает достаточное количество витамина D, он может не усваиваться в полной мере из-за выраженной ферментной недостаточности, нарушениях в обмене веществ.

Груднички с большим весом. Таким детям требуется достаточная доза витамина D, которую не всегда удается правильно рассчитать

Важно учитывать этот момент.

Городские жители. Рахит часто называют болезнью цивилизации

Еще в начале ХХ века в Англии наблюдалось массовое заболевание рахитом детей, живущих в городах с развитой промышленностью. В то время как деревенские малыши, находящиеся на грудном вскармливании, были здоровыми. Особенно эта проблема касается городов северных широт, где мало солнца по климатическим условиям. Но плюс к этому добавляется смог, загазованность, в результате — слабое проникновение ультрафиолета.

Дети, которые мало бывают на солнце. Прогулки на свежем воздухе и попадание солнечных лучей на кожу младенца естественным образом запасают организм витамином D. Если ребенок родился в холодное время года, это тоже может спровоцировать нехватку важного витамина. Также нужно знать, что «прогулки» на застекленном балконе не помогают: сквозь стекло ультрафиолетовые лучи не проникают. Важно, чтобы солнце попадало именно на открытые участки кожи.

Груднички с дисбактериозом. Если нарушается нормальная микрофлора, то начинаются проблемы с пищеварительной системой, происходят сбои в выработке ферментов и обмене веществ, затрудняется всасывание витамина D в кишечнике. Кроме того, снижаются защитные свойства организма. Ребенок чаще начинает болеть, больше находится дома, не выходит на прогулки.

Цвет кожи и раса. У белокожих и светловолосых, рыжих детей витамин D под воздействием солнечных лучей вырабатывается гораздо быстрее. Детям негроидной расы и всем смуглокожим нужно быть на солнце дольше. Меланин (темный пигмент кожи) мешает клеткам вырабатывать витамин D.

Нельзя также исключать генетическую предрасположенность к плохому усвоению витамина D. Существует гипотеза, что дети с II группой крови болеют рахитом чаще. Также мальчиков эта болезнь поражает чаще, чем девочек.

Лечение рахита у детей

Лечение рахита амбулаторное. Прививки при рахите проводятся в соответствии с Национальным Календарем прививок.

В основе лечения рахита у детей немаловажным является создание условий, благоприятных для развития ребенка и способствующих профилактике осложнений:

Прогулки с ребенком должны осуществляться каждый день, желательно по нескольку раз (в зависимости от погоды).
Если ребенок маленький, необходимо проводить частую смену положения в кроватке.
Развитие навыков у ребенка (сидение, переворачивание, ходьба) должны быть только по желанию ребенка, ни в коем случае не насильно! Это может привезти к искривлению костей малыша.
Рекомендуется курсы массажа, однако следует обратить внимание, что вначале массаж должен быть щадящим.
Легкая гимнастика в соответствии с возрастом ребенка и его состоянием (после консультации с ортопедом).
Кормление ребенка. Если вы кормите грудью, то питание матери должно быть сбалансировано, дополнительные витамины, мясные, молочные продукты должны присутствовать в рационе ежедневно! При искусственном вскармливании – хорошая адаптированная молочная смесь, а не молоко коров или коз! Обратите внимание, что при рахите в рацион ребенка прикорм вводится раньше, чем у других детей (вне зависимости от того, питается ли ребенок материнским молоком

Или получает адаптированную смесь). Например, творог вводится уже с 3х месяцев. Об особенностях введения прикорма для Вашего ребенка лучше проконсультироваться с лечащим врачом.

Рахит. План сестринского ухода при рахите

Для жизни ребенка рахит опасности не представляет, но в случае отсутствия адекватного лечения данное заболевание может оставить после себя след на всю жизнь – заметные деформации скелета, неправильный прикус, плоскостопие и прочие подобные нарушения.

Причины и предрасполагающие факторы:

  1. Дефицит солнечного облучения и пребывания на свежем воздухе, т.к. 90% эндогенно образующегося вит Д в организме синтезируется в коже под влиянием УФ.
  2. Пищевые факторы: искусственное вскармливание неадаптированными смесями; несвоевременное введение прикормов; одностороннее вскармливание (углеводистое, вегетарианское)
  3. Перинатальные факторы: недоношенность ребенка — наиболее интенсивное поступление кальция и фосфора от матери к плоду происходит на последних месяцах беременности.
  4. Недостаточная двигательная активность в следствие перинатальных повреждений НС, а также отсутствие элементов физического воспитания (массаж, гимнастика).
  5. Заболевания ЖКТ, приводящая к развитию дисбактериоза кишечника и нарушению всасывания кальция.
  6. Экологические факторы — избыток в почве и в воде, продуктах питания стронция, свинца, цинка и других металлов приводит к частичному замещению ими кальция в костях.

Заболевание условно можно разделить на четыре этапа:

  • Начальный этап, который, как правило, проявляется с первых месяцев жизни ребенка. На этом этапе происходят вегетативные и неврологические изменения, появляются следующие симптомы рахита: нарушение сна, плаксивость, беспокойство, повышенная потливость, снижение аппетита, облысение затылка.
  • Разгар заболевания, когда происходит разрастание обедненной минеральными солями ткани в зоне роста костей, замедляются процессы роста нижних конечностей, поздно закрывается родничок, поздно появляются зубы и т.д. Основными симптомами рахита на этом этапе являются: снижение мышечного тонуса, учащенное дыхание, повышенная подвижность суставов, аммиачный запах. На этом этапе заболевания ребенок начинает чаще болеть, нарушается работа других систем и органов, происходит задержка физического и нервно-психического развития.
  • Реконвалесценция – постепенное сглаживание признаков рахита. Показатели кальция и фосфора в крови нормализуются, наступает интенсивная минерализация костной ткани.
  • Остаточные явления – деформации скелета остаются во взрослом возрасте: изменения грудной клетки, нижних конечностей и костей, нарушение осанки.

У детей до года рахит можно разделить на три степени тяжести: Легкая степень, которая соответствует начальному периоду заболевания. Средняя степень, когда происходят умеренно выраженные изменения внутренних органов и костной системы. Тяжелая степень, когда происходит поражение разных отделов костной системы, тяжелые поражения нервной системы и внутренних органов, появляются осложнения, происходит отставание в физическом и умственном развитии.

Цель: не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, присоединения сопутствующих заболеваний.

План сестринских вмешательств Обоснование
1. Информировать родственников о заболевании, возможных его последствиях • Обеспечивается право родственников на информацию• Родственники понимают целесообразность выполнения всех мероприятий ухода
2. Обеспечить ребенку полноценное рациональное питание с обязательным включением в рацион продуктов, богатых витаминами (особенно витамином Д), кальцием • Рахит — это политповитаминоз с преимущественным недостатком витамина Д, в результате чего отмечается склонность к снижению кальция в организме ребенка
3. Обеспечить длительное пребывание ребенка на свежем воздухе в «кружевной тени деревьев» • Обеспечивается выработка витамина Д в коже ребенка под действием УФЛ• «Кружевная тень деревьев» задерживает инфракрасные лучи и предупреждается перегревание ребенка
4. Организовать ежедневное проведение ребенку массажа, гимнастики • При рахите отмечается гипотония мышц
5. Провести мероприятия по профилактике присоединения сопутствующих заболеваний • Рахит является неблагоприятным преморбидным состоянием

Терапия

Лечение рахита у младенцев определяется тяжестью заболевания. Чаще всего оно включает комплекс мер, касающихся питания, режима дня и приема лекарственных препаратов.

Вылечить рахит невозможно без правильного питания. До 6 месяцев малышу достаточно грудного молока, которое считаемся идеально сбалансированным продуктом по количеству кальция и фосфора. Ни козье, ни коровье молоко не способны его заменить. Необходимо, чтобы мама следила за своим рационом: употребляла достаточно мяса, рыбы, кисломолочных продуктов, сливочного масла, овощей и фруктов.

При невозможности организовать грудное вскармливание ребенку следует давать адаптированную молочную смесь. Все качественные смеси содержат витамин D, но некоторые из них обогащены им дополнительно.

Детям с рахитом в качестве первого прикорма рекомендуется вводить овощные пюре из брокколи, цветной капусты и кабачка. Сливочное масло по согласованию с педиатром стоит добавить в рацион немного раньше принятого графика.

Положительное влияние на костно-мышечную систему малыша оказывают массаж, грудничковая гимнастика, плаванье и упражнения на фитболе. Желательно, чтобы ход процедур контролировал специалист.

Снять нервное напряжения помогают хвойные ванны (1 ложка экстракта на 10 л воды), а также купание с морской солью (2 ложки на 10 л). Средний курс – 10-12 сеансов. Кроме того, полезны закаливающие процедуры – воздушные ванны, обтирание и так далее.

Малыша следует оберегать от бурных эмоций, резких перемен, сильного шума, света и прочих раздражающих факторов

Важно выработать четкий режим дня

Лечение рахита предполагает прием препаратов, содержащих витамин D. Чаще всего назначается «Аквадетрим» – водный раствор колекальциферола. Реже применяются масляные растворы – «Девисол», «Видеин», «Вигантол», считается, что они хуже усваиваются организмом, особенно при наличии ферментных патологий.

Лечить ребенка и подбирать дозировку витамина должен доктор. Обычно применяется такая схема:

  • при легкой степени – 1000-1500 МЕ в сутки, срок – 30 дней
  • средней – 2000-2500 МЕ, срок – 30 дней
  • тяжелой – 3000-4000 МЕ, срок – 45 дней

Затем назначается профилактическая доза – 100-200 МЕ в сутки.

Прием препаратов с кальциферолом должен контролироваться с помощью регулярных анализов мочи и крови, поскольку передозировка может привести к гипервитаминозу. Его признаки:

  • снижение аппетита
  • рвота
  • нарушение мочеиспускания (анурия)
  • судороги
  • запоры и так далее

Чаще всего лечение рахита необходимо совмещать с терапией авитаминоза и анемии. Для этого назначаются средства, содержащие железо, и комплексные витамины.

Профилактика рахита

Важную роль в профилактике рахита играет грудное вскармливание.

Профилактику рахита нужно начинать задолго до появления ребенка, еще во время беременности. Поэтому все профилактические меры делят на две группы – до и после рождения малыша.

Во время беременности женщине необходимо соблюдать такие правила:

  • полноценное витаминизированное питание;
  • длительное пребывание на свежем воздухе;
  • строгое соблюдение режима дня;
  • умеренные физические нагрузки: специальные упражнения для беременных с разрешения наблюдающего врача;
  • прием комплексных витаминных препаратов на протяжении всей беременности, особенно в последнем триместре;
  • регулярное наблюдение врачей для предотвращения осложнений во время и после родов.

Профилактика рахита у ребенка:

  • обязательный профилактический прием витамина D, если ребенок родился осенью или зимой (дозу и препарат назначает врач); длительность курса профилактики – 3-5 месяцев;
  • правильное питание, оптимально – грудное вскармливание;
  • строгое соблюдение режима дня;
  • длительные прогулки на свежем воздухе, избегая прямого попадания солнечных лучей на детскую кожу;
  • воздушные ванны;
  • ежедневное купание;
  • занятия гимнастикой;
  • проведение курсов массажа;
  • полноценное питание кормящей матери, богатое витаминами; с разрешения врача прием комплексов поливитаминов.
Ссылка на основную публикацию